Les soins coûtent de plus en plus et sont de plus en plus nécessaires

Il y a beau temps que nos sociétés organisées sont confrontées à un défi de grande taille : le financement des soins de santé !

Ce n’est pas une mince affaire dans des populations où les attentes croissent en même temps que l’espérance de vie et l’âge moyen des patients, où la performance comme le confort des patients sont regardés comme des exigences légitimes, tandis que la quote-part est souvent ressentie comme écrasante alors même qu’elle ne couvre que partiellement les coûts globaux.

Dans une telle conjoncture et plus encore en période de restrictions budgétaires, chacun s’emploie à chercher les moyens d’économies les plus efficaces et les plus inoffensifs, les meilleures rationalisations et la meilleure manière de faire passer les mesures financières.

La dernière ponte des autorités fédérales helvétiques, qui n’est pas devenue couvée pour avoir été barrée par un référendum, est l’appui sur des réseaux dont sans doute il est maladroit d’avoir sous-titré « managed care » la rubrique.

 

Au pied du lit, la température ou… la facture ?

La référence donnée en langue anglaise, qui signifie « soin géré » dans sa traduction littérale, donne immédiatement le ton d’une gestion financière déshumanisée que n’impliquent formellement ni le texte de la loi, ni l’intention fondamentale des réseaux existants.

Néanmoins, ne restons pas dans l’angélisme, c’est bien l’intention d’économicité, règle essentielle de la Lamal comme de toute assurance sociale voire de toute assurance, qui sous-tend toute l’action conduite par cette politique.

Ce qu’il faut mesurer, si l’on veut évaluer l’impact possible ou probable d’une telle modification, c’est toujours son effet réel sur la qualité des soins comme sur les restrictions portées à du nécessaire ou à du superflu.

 

Un sujet qui rend malade ?

Or, dans le cas précis, c’est bel et bien impossible car la loi, acceptée par le parlement et soumise au vote populaire par référendum, est bien trop vague dans son intention déclarée d’incitation au développement de ce qui n’existe que sous des formes particulières et à peu d’endroits.

En quelque sorte, l’autorité fédérale avance par la loi une tendance nouvelle qui n’est cependant ni définie clairement, ni encadrée vraiment, ni chapeautée réellement puisqu’elle ne dépend ni de l’autorité sanitaire, ni de l’autorité financière, ni même de l’autorité corporative (FMH) ou cantonale.

Lesdits réseaux devront donc se constituer « spontanément » entre médecins et prestataires de soins, puis contracter avec les caisses maladies leurs conditions de travail, lesquelles conditions comprendront une coresponsabilité financière du coût global des soins prodigués.

 

Théorie abandonnée, on veut pourtant croire à la génération spontanée des réseaux

Autant dire qu’on ne parle que de l’aspect pécuniaire bien que, les déclarations de campagne l’ont largement exprimé, il existe un intérêt qualitatif au travail en réseau, s’il est conçu pour un partage de compétences et non pour une compression de coût.

Mais c’est bien à cet endroit que le bât blesse car, si l’argument d’éviter les doubles examens est évoqué depuis le début, le seul élément de la loi qui évoque la qualité est le paragraphe 5 de l’article 41c Le conseil fédéral peut fixer des exigences de qualité auxquelles les réseaux de soins intégrés doivent répondre ainsi que l’étendue de la coresponsabilité budgétaire. dont le caractère non-contraignant n’est encore qu’éventuel.

 

Les tunes de la santé ?

Peut-on mieux souligner encore qu’il n’est question que de sous, moins dépenser à tout prix ou plus exactement ralentir les augmentations de débours et de cotisations, même au détriment des soins apportés aux patients.

Car l’amélioration que peut apporter une bonne gestion du dossier médical des patients à pathologie complexe n’est ici qu’un argument de campagne au même titre que l’évitement des doubles examens, lesquels ne peuvent déjà exister que par la consultation de plusieurs praticiens.

Mais le jeu consiste ici à jouer les bons assurés, ceux qui ne coûtent que peu, contre les mauvais qui occasionnent les plus grandes dépenses, les malades chroniques notamment, en appâtant les premiers par des allègements de participation et des promesses de modération des augmentations de primes, la grande peur actuelle, pour sanctionner et réduire les seconds par le rationnement drastique des moyens thérapeutiques.

 

C'est la vraie question : quelle assurance voulons-nous ?

Pourtant dès son entrée en matière, la loi instaure l’interdiction de réseaux gérés par des caisses maladie : le devenir de tels réseaux n’est pas prévu mais son développement est au moins éradiqué. C’est un bon alibi, certes, mais il faudrait encore un contrôle de qualité et d’humanité et une indépendance de l’autorité de gestion pour en faire un instrument équitable.

Or c’est bien là toute la faute de ce texte, qui prévoit seulement la possibilité de contracter avec un réseau pour l’assurance et non l’obligation, laissant au demeurant en totale liberté les conditions contractuelles, les conditions de communication des informations des patients et même l’acceptation des patients dans le réseau de soins.

 

Pour ausculter les caisses maladies ?

La même loi d’ailleurs instaure une autre entorse au principe de solidarité de la Lamal, et pas des moindres puisque l’ouverture est faite aux réductions de primes pour les assurés n’ayant pas bénéficié de prestations pendant une certaine période (article 41b, lettre b), ce qui n’est pas non plus d’une bonne prophylaxie puisqu’incitatif à une négligence de prévention ou de suivi.

Contrairement à ce qui concerne les augmentations de franchises, aucune limite n’est imposée à cette réduction de prime : autre temps, autres mœurs puisque la mouture de ladite limitation, destinée à éviter une course effrénée aux assurés qui se couvrent eux-mêmes, était faite au moulin de Ruth Dreyfus.

 

Qui prétend être juge et partie ?

Mais plus encore que la coresponsabilité budgétaire prévue pour inciter à l’économie les réseaux de soins, une autre disposition montre bien qu’il s’agit, nonobstant l’interdiction faite aux caisses maladie de constituer des réseaux, d’une mainmise programmée des assureurs maladie sur les dispensateurs de soins : Les assureurs peuvent fixer par contrat avec les fournisseurs de prestations regroupés dans les réseaux de soins intégrés au sens de l’art. 41 c que les tâches et les compétences des médecins-conseils leur sont confiées.

Comment dire mieux que l’on est juge et partie, mais d’une manière où, parce que l’on est le dispensateur des soins, on prend en otage et à merci les patients qui devront se contenter de ce qu’ils reçoivent, d’autant plus que la liberté de changer d’assurance, de type d’assurance ou de réseau n’est pas ouverte, la loi permettant explicitement de fixer à trois ans la durée minimale du contrat.

Une nouveauté cependant intervient à ce sujet mais faut-il s’en réjouir : nonobstant la durée contractuelle, Contre paiement de la prime de sortie convenue par voie contractuelle, l’assuré peut changer aussi bien d’assureur que de forme d’assurance au cours de la durée prévue à l’al. 1. On n’attend plus que de connaitre le montant des rançons.

 

L'entrée reste gratuite mais il faut payer pour sortir

On s’écarte bien de la conception de l’assurance sociale pour rejoindre les concepts de l’assurance lucrative et la trame économique est au moins bien visible, car il manque véritablement une gouvernance et une autorité réelle dans la gestion des assurances maladie, qui en est dépourvue totalement en l’état actuel et que cette loi n’améliore en aucun cas, en édictant de manière si vague que les règles seront infailliblement dans les mains des assureurs.

De l’autorité fédérale, on pouvait attendre au moins un contrat-type et une exigence de seuil de qualité des soins, mais elle manque ici totalement à ses obligations sociales et morales en accouchant d’un semblant de règlement d’austérité qui, s’il est dans l’humeur du temps, s’écarte totalement du sujet de l’assurance sociale comme de celui de la santé publique.

Pour revenir au sujet propre des réseaux de soins, non dans la ligne de cette loi déficiente ou scélérate, selon qu’on croit à l’angélisme de son auteur ou à sa complicité, mais avec une vision de bonne conduite sanitaire et dans l’intérêt des patients, le seul bon exemple existant, celui qui peut prétendre à l’expérience des soins aux malades chroniques, est offert par les policliniques des hôpitaux.

 

Mémoire des données du patient, la carte à puce

Conformément aux objectifs en effet, ces organismes cantonaux ont assuré depuis longtemps des soins en réseaux avec efficacité, compétence et progressisme, offrant aux patients des prises en charge pluridisciplinaires et les avantages de la formation continue, c’est-à-dire des apports de nouvelles connaissances au quotidien.

Cette approche du réseau est assurément positive mais elle reste indépendante des assurances, d’autant mieux que le poids des hôpitaux auxquel il faut ajouter souvent l’appui de l’autorité cantonale constitue une bonne contrepartie à la pression économique des assureurs.

C’est dans une forme comparable seulement que le développement de réseaux de soins pourra se faire harmonieusement et favorablement, car toute création fondée sur la seule relation contractuelle avec les assureurs portera des vices graves, aboutissant soit à l’exclusion de certains patients, soit à un rationnement des soins corrosif qui lèsera les patients et érodera la qualité de l’offre sanitaire, voire à terme la santé de la population.

Les assureurs ne sont en effet concernés réellement que par le seul aspect pécuniaire et ne traitent que les coûts et les primes, avec une correction par une péréquation dont le seul effet ne peut être que modérateur ; toutes les autres considérations ne sont que relations publiques et soucis d’image.